El proceso de aprobación previa tiene lugar cuando su proveedor de seguro médico determina que un servicio que usted tiene previsto recibir es médicamente necesario y está cubierto por su plan. No obstante, una vez prestado el servicio, debe presentarse una solicitud de reembolso. No se garantiza el pago de las reclamaciones, aunque su aseguradora haya concedido la aprobación previa, también conocida como autorización previa, preautorización o precertificación. Consulte Florida Seguro con beneficios en vida.
Siga leyendo para informarse sobre el proceso de aprobación previa, cómo cumplir con las directrices de su proveedor de seguro médico y qué hacer si su solicitud es denegada.
Sin autorización previa, una aseguradora puede negarse a pagar una atención médica que de otro modo estaría cubierta si se determina que el paciente actuó de forma inadecuada al obtener la atención.
Para ello es necesaria la autorización previa de su compañía de seguros médicos, que puede obtener usted o su proveedor de asistencia sanitaria. Las normas relativas a la autorización previa varían de un proveedor de seguro médico a otro, pero en general, cuanto más costoso es el servicio, mayor es la probabilidad de que se exija la autorización previa.
Por tanto, es más probable que se exija la aprobación previa para servicios como cirugía, resonancias magnéticas o visitas al hospital que para una visita ordinaria a la consulta del médico. Póngase primero en contacto con su aseguradora si tiene dudas sobre si un determinado servicio está cubierto o no.
En la mayoría de los casos, el proceso de aprobación previa puede ser gestionado automáticamente por su proveedor o centro sanitario si forma parte de la red de su plan de seguros. Sin embargo, si quiere ver a un especialista que no pertenece a la red de su plan, es posible que tenga que gestionar usted mismo el proceso de aprobación previa (suponiendo que su plan cubra parte del coste de la atención fuera de la red, algo que muchos planes siguen necesitando).
En cualquier caso, es aconsejable que se ponga en contacto con su aseguradora antes de recibir tratamiento para asegurarse de que ha presentado toda la documentación necesaria para la aprobación previa. Si se deniega una solicitud porque no se ha obtenido la aprobación previa, los costes se le repercutirán a usted.
La aprobación previa de una compañía de seguros sanitarios es necesaria por varias razones. Lo que quieren asegurarse es lo siguiente:
Que el tratamiento o la medicación que solicita se deba a una afección médica grave (por ejemplo, los medicamentos que se suelen utilizar para tratar afecciones estéticas pueden tender a tener tasas más altas de requisitos de autorización previa, ya que la aseguradora necesita asegurarse de que el medicamento se prescribe para tratar una afección médica y no estética).
La opción de tratamiento seleccionada se ajusta a las directrices más recientes para su enfermedad específica. Consulte Seguro con beneficios en vida Florida.
Está recibiendo asistencia útil de un servicio recurrente. Si ha estado recibiendo fisioterapia durante tres meses y desea continuarla durante otros tres meses, considere si le está ayudando o no. Tres meses más pueden ser preaprobados si estás haciendo progresos lentos pero medibles. Si no estás mejorando, o si la fisioterapia te está haciendo sentir peor, es posible que tu seguro médico sólo pague las sesiones una vez que haya hablado con tu médico para averiguar por qué cree que otros tres meses de tratamiento serán beneficiosos.
